A queda de um avião Airbus A320, que realizava o voo 148 da companhia Air Inter, após chocar-se com um flanco densamente arborizado do Mont Saint-Odile, na Alsácia, França, matou 87 dos seus 96 ocupantes. Tratava-se de um voo doméstico, que decolara do aeroporto de Lyon e se destinava a Estransburgo. O acidente aconteceu em 20 de Janeiro de 1992.
O voo 148 da Air Inter saiu de Lyon às 17h20 e rumou para o norte no curto voo de 50 minutos para Estrasburgo. O tempo em Estrasburgo foi encoberto com chuva, mudando para neve em altitudes mais elevadas.
Eram 90 passageiros e 6 tripulantes embarcados nesse voo, operado pelo Airbus A320-111, prefixo F-GGED , uma aeronave de última geração. No comando do voo estavam o capitão Christian Hecquet e o primeiro oficial Joël Cherubin. Embora ambos fossem pilotos experientes, eles eram novos no A320: o Capitão Hecquet tinha 162 horas no tipo, enquanto o Primeiro Oficial Cherubin tinha apenas 61 horas e voou pela primeira vez no A320 menos de um mês antes.
Nove sobreviventes se uniram para manter uns aos outros vivos durante a noite fria enquanto as equipes de resgate lutaram por horas para encontrar o avião. Logo após o acidente, o BEA francês lançou uma das investigações mais exaustivas de sua história, estudando o desastre de todos os ângulos possíveis.
O que eles descobriram foi que o acidente ocorreu como resultado da convergência de uma interface de usuário mal projetada, pilotos inexperientes e a natureza fundamental da psicologia humana.
A Air Inter foi a principal companhia aérea doméstica da França por várias décadas, durante as quais às vezes foi a única companhia aérea servindo certas rotas domésticas importantes. A companhia aérea era uma entidade quase pública, com várias empresas estatais detendo uma grande participação, mas agia como uma empresa privada. Seus objetivos declarados eram tarifas baixas e pontualidade, os quais ajudaram a atender viajantes a negócios e a colocaram em concorrência direta com a rede ferroviária de alta velocidade TGV da França.
De acordo com ex-pilotos da Air Inter, a companhia aérea realmente pagava mais às tripulações se voassem mais rápido, como parte de um esforço para se manter à frente do TGV. Os controladores de tráfego aéreo sabiam disso e às vezes “ajudavam” as tripulações da Air Inter fornecendo-lhes atalhos ou abordagens rápidas.
O A320 foi a primeira aeronave totalmente fly-by-wire, na qual as entradas do piloto são enviadas aos computadores que movem as superfícies de controle. Foi também o primeiro avião comercial a ter controles de alavanca lateral e vários modos de piloto automático selecionáveis manualmente.
O sistema de computador que emparelhava pilotos em voos regulares não levava em consideração seu nível de experiência, resultando ocasionalmente em pares duvidosos como Hecquet e Cherubin. No entanto, havia outros fatores que os tornavam um par problemático, além de sua inexperiência.
Outros pilotos que interagiram com Hecquet e Cherubin no dia do voo notaram que eles tinham personalidades opostas e não se davam bem. Hecquet tinha um ar reservado, gostava de levar as coisas devagar e dependia fortemente de rotinas.
Cherubin era mais extrovertido, se destacava na improvisação e parecia mais à vontade com o A320. Cherubin também não era um subordinado passivo; ele freqüentemente corrigia os erros de seu capitão e executava procedimentos sem ter sido instruído a fazê-lo, características que Hecquet incomodava.
A primeira parte do voo prosseguiu normalmente até se aproximar de Estrasburgo e a tripulação começou a planejar a descida. O aeroporto de Estrasburgo tinha duas pistas: a pista 05, que ia de sudoeste a nordeste, e a pista 23, que ia na direção oposta. Apenas a pista 23 tinha um sistema de pouso por instrumentos (ILS) que podia guiar automaticamente o avião até sua soleira; a pista 05 não tinha tal sistema.
No entanto, naquela época a pista de pouso ativa era 05, o que exigia uma chamada “aproximação de não precisão” na qual os pilotos precisariam trabalhar manualmente o perfil de descida.
Os pilotos da Air Inter raramente voavam em aproximações de não precisão, e Hecquet claramente não se sentia confortável fazendo um. Em vez disso, ele planejou começar a aproximação como se estivesse pousando na pista 23 para que pudesse usar o ILS e, em seguida, dar uma volta para pousar na pista 05 assim que visse o aeroporto.
No entanto, Cherubin presumiu que eles executariam a abordagem de não precisão na pista 05 e começou a configurar o computador de acordo. Só depois que Cherubin fez isso Hecquet mencionou que queria começar com uma abordagem ILS para a pista 23, ponto em que ele cancelou as informações anteriores de Cherubin.
Cherubin respondeu dizendo: “Não sei por que você não tenta um 05 VOR DME [abordagem sem precisão].” Hecquet respondeu que tal abordagem exigiria um loop de volta para longe do aeroporto que acrescentaria dez minutos de voo, embora isso não fosse verdade.
Ele planejou começar a aproximação como se estivesse pousando na pista 23 para que pudesse usar o ILS e, em seguida, dar uma volta para pousar na pista 05 assim que visse o aeroporto.
O controlador de tráfego aéreo também presumiu que o voo 148 estaria realizando uma aproximação de não precisão na pista 05 e começou a dar-lhes instruções em conformidade. O controlador liberou o voo para prosseguir para o waypoint ANDLO, que está alinhado com a pista 05 e não faz parte do procedimento ILS da pista 23.
O capitão Hecquet exclamou, “ANDLO, agora eles estão começando a me atrapalhar”, mas ele concordou de qualquer maneira, já que uma aproximação da pista 23 não necessariamente conflitava com uma instrução para sobrevoar ANDLO.
Quando eles alcançaram este waypoint, o controlador liberou o voo 148 para uma aproximação de não precisão para a pista 05. No entanto, como a tripulação nunca pretendeu pousar direto na pista 05, eles estavam muito altos para realmente realizar tal aproximação. Só agora o primeiro oficial Cherubin informou ao controlador sua real intenção.
O controlador respondeu que se o voo 148 realizasse uma aproximação ILS para a pista 23 seguida por uma aproximação visual para a pista 05, eles teriam que esperar por causa do tráfego esperando para decolar na pista 05.
À luz dessas informações, o Capitão Hecquet abandonou seu plano e concordou em retornar ao ANDLO para uma aproximação não precisa à pista 05, como Cherubin e o controlador haviam sugerido originalmente. Isso permitiria que o voo 148 chegasse antes dos aviões que partem.
Sob a orientação do controlador, o voo 148 fez uma curva rápida de 180 graus para a esquerda antes do aeroporto. Ao se afastar do aeroporto em direção a ANDLO, a tripulação se preparou para a abordagem reprogramando o computador e calculando o perfil de descida apropriado.
O capitão Hecquet calculou que, uma vez alinhados com a pista, eles precisariam descer em um ângulo de 3,3 graus. No final da perna de ida, o controlador instruiu o voo 148 a virar à esquerda para um rumo de 090 graus, ou verdadeiro leste, seguido rapidamente por um comando para virar para 051 graus (nordeste) em linha com a pista.
Essas ordens foram um tanto precipitadas. Ao obedecê-los imediatamente, o Capitão Hecquet completou a curva muito cedo, passando ANDLO pela esquerda em vez de sobrevoá-la. E aí aconteceu o choque na alto da montanha.